Entrevista

Antimicrobianos, o X da questão

Entrevista

O surgimento de superbactérias é uma preocupação mundial, e no Brasil não é diferente. Acompanhe esta entrevista com o professor da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZ-USP) João Palermo Neto, que responde as principais dúvidas em relação ao uso de antimicrobianos.

Revista AG – Apenas os produtos à base de antibióticos são antimicrobianos?

João Palermo Neto – Antimicrobianos não são a mesma coisa que antibióticos. Todo o antibiótico é um antimicrobiano, mas o oposto não é verdade. Antimicrobianos ou anti-infecciosos são substâncias químicas capazes de matar micro-organismos. Os antimicrobianos podem se dividir em específicos e não específicos. Os medicamentos que atuam sobre determinados agentes patogênicos são antimicrobianos específicos; antissépticos e desinfetantes são antimicrobianos não específicos.

Revista AG – Existe um problema real decorrente do uso de antimicrobianos na produção animal ou se trata apenas de uma percepção da sociedade ou dos consumidores de produtos de origem animal?

João Palermo – As duas partes da questão são verdadeiras. O problema é real e foi confirmado pela Organização Muncial de Saúde (OMS), Organização Internacional de Epizootias (OIE), Codex Alimentarius (normatização de alimentos estabelecida pela ONU), Agência Nacional de Saúde (Anvisa) e todas entidades envolvidas com saúde humana. Basicamente, ele se centra em dois aspectos muito importantes. Primeiro que os antimicrobianos exercem uma pressão de seleção. Então, quando as bactérias são expostas a eles, aquelas que sobrevivem vão gerar linhagens resistentes, mas o mais interessante não é só a velocidade de reprodução das bactérias, mas também sua incrível capacidade de comunicação, com a troca de genes de forma fácil entre elas. Se você imaginar que uma bactéria dá origem, em horas, a mais de 1 milhão de outras, imagine quantas possibilidades de modificações genéticas existem. Então o problema é real, é sério. Em segundo lugar, é importante frisar o fato de que o número de novas moléculas de antimicrobianos é muito pequeno. Se pensarmos em Medicina Veterinária, essa situação é ainda mais drástica. Há um custo muito elevado para produzir uma molécula nova, e, muitas vezes, a indústria farmacêutica se sente desmotivada, porque não possui garantia de que o produto será autorizado na produção animal. Onde quer que se use um antimicrobiano há a possibilidade de que apareçam bactérias resistentes. A questão passa pelo uso em Medicina Veterinária, mas não é ela a responsável pela problemática da resistência bacteriana.

Revista AG – O uso de antimicrobianos em Medicina Veterinária é feito de forma indiscriminada?

João Palermo – Na Medicina Veterinária, o processo é diferente daquele realizado na Medicina Humana. Essa palavra “indiscriminada”, aliás, é um pouco preconceituosa. Se, em Medicina Humana, a administração é feita de forma terapêutica, na Medicina Veterinária, ela ocorre de quatro maneiras diferentes: terapeuticamente (trata apenas os animais doentes), metafilático (trata doentes e todos junto dele), profilática (tratamento preventivo) e, o mais criticado, aditivo melhorador de desempenho (tem o objetivo de estabilizar a microbiota intestinal). Há uma tendência da população não entender esse uso e achar que ele é feito de maneira indiscriminada. A geração “Z”, de jovens nascidos em 2000, conectada ao mundo virtual, não tem contato com o campo. Por isso, conclui não ser segura a ingestão de um alimento que contenha resíduo de um medicamento veterinário – mesmo esse possuindo autoridades reguladoras – ou com presença de bactérias determinantes de resistência. Então, posicionam-se contra, muitas vezes, induzidos por uma mídia tendenciosa ou por pessoas com interesses em direcioná-los para esse caminho.

Revista AG – O problema da resistência bacteriana aos antimicrobianos tem relação com o fato de eles serem administrados junto à ração?

João Palermo – O problema da resistência aos antimicrobianos tem a ver procom o tempo de exposição ao medicamento e com a concentração às quais as bactérias estão expostas. A questão da administração através da ração ou da água leva o leigo a entender como uso indiscriminado. A via oral é a única forma que existe para ministrar antimicrobianos em grandes populações de animais. E eles são tratados com miligramas de antimicrobianos por quilo de peso vivo e por um período determinado em bula aprovada pelo Ministério da Agricultura. Absolutamente, a resistência não tem nada a ver com o fornecimento do antimicrobiano junto à ração ou à água.

Revista AG – Antimicrobianos como aditivos melhoradores de desempenho aumentam o desenvolvimento da resistência?

João Palermo – Se avaliar de maneira simplista, pode-se até achar que aumenta a resistência. Quando se usa um tratamento terapêutico, a dose é maior, e, no aditivo, ela é menor. Quando falamos da duração do tratamento, a do terapêutico é menor. Como aditivo, uma dose pequena é fornecida por um período prolongado, mas temos de considerar, quando se trata de resistência, de qual bactéria estamos tratando e sua possível resistência ao antimicrobiano. Trabalhos recentes de um grupo de pesquisadores que acompanho relacionam a concentração de antimicrobiano no sangue com o tempo de tratamento. O que chama a atenção é que, segundo esse grupo, existe uma janela de seleção de mutação, então, quando a concentração é baixa, não há qualquer possibilidade de interferir-se na cepa da bactéria, seja ela sensível ou resistente. Então não há possibilidade de seleção para algumas cepas de bactérias, principalmente se levar em conta que os antimicrobianos em aditivos são gram-positivos e as principais bactérias que preocupam (Escherichia Coli, salmonella e campylobacter), com exceção da enterococos, são gram-negativas. Sem considerar o antimicrobiano e as concentrações que previnem as mutações, fica difícil atribuir a resistência à dosagem.

Revista AG – Os resíduos de antimicrobianos presentes em alimentos de origem animal podem produzir resistência nas bactérias da microbiota humana?

João Palermo – A resposta é não. Quando o Codex Alimentarius calcula o que se chama de ingestão alimentar diária de um resíduo, ele o faz não só do ponto de vista toxicológico, como também de um valor de ida, que é a quantidade ou concentração do antimicrobiano sem qualquer possibilidade de exercer pressão de seleção ou de modificar a microbiota. O menor dos valores de ida é utilizado pela indústria para determinar o período de carência dos medicamentos, e, preservado esse período, não tem qualquer possibilidade de que a quantidade de resíduo presente venha interferir na microbiota humana. É muito complicado misturar o conceito de resíduo com o de resistência bacteriana. São legislações distintas, situações diferentes e que requerem abordagens também diferentes.

Revista AG – Essas bactérias resistentes presentes nos alimentos de origem animal poderiam colonizar ou transferir determinantes de resistências à microbiota humana provocando uma doença de difícil tratamento?

João Palermo – Essa possibilidade existe, mas claro que haveria a necessidade de se avaliar a contaminação de um alimento pela bactéria resistente. Isso poderia acontecer, por exemplo, no momento em que os animais são processados depois de abatidos. Poderia haver ruptura de uma alça intestinal e contaminação da carcaça por uma bactéria resistente. Preocupam, nesse sentido, as bactérias que causam as toxinfecções alimentares (Escherichia Coli, salmonella, campylobacter e enterococos – popularmente chamadas de superbactérias). Essas são as bactérias multirresistentes. Elas possuem a capacidade de sobreviver a moléculas de antimicrobianos de classes farmacológicas diferentes, porque a molécula da membrana bacteriana se tornou permeável, ou porque tem capacidade de “jogar” o antimicrobiano para fora do citoplasma, ou porque muda o local de ação do medicamento. Embora isso seja verdadeiro, estudos mostram que a probabilidade de ocorrência é pequena. Essa informação deve ser avaliada com cuidado, pois, apesar do risco pequeno – digamos, de um caso em 1 milhão de pessoas –, para “esse um” é 100% fatal.

Revista AG – O que são antimicrobianos criticamente importantes e criticamente importantes de alta relevância?

João Palermo – São conceitos introduzido pela OMS em 2005, atendendo a uma demanda que havia sido feita em 2003 pela FAO e OIE para que fosse criada uma lista dos antimicrobianos mais importantes no tratamento humano. Criou-se, também, uma listagem para os criticamente importantes para saúde animal, comparando-se as duas versões numa reunião em 2007, em Roma, da qual tive o prazer de participar. Essas listas foram criadas para tornar o uso de antimicrobianos racional. Assim, seria mais fácil direcionar as medidas de manejo, de gerenciamento e de análise de risco. Recentemente, afunilou-se ainda mais essa relação para os criticamente importantes de alta relevância, ou seja, o objetivo é mostrar quais moléculas merecem maior preocupação e onde tem de ser colocado o dinheiro para fazer a vigilância.

Revista AG – Existe uma proposta do Codex Alimentarius para um protocolo de avaliação de risco de resistência bacteriana. Como o senhor recebeu essa proposta?

João Palermo – Eu gosto, porque acredito que ela seja bem factível. Uma análise de risco é dividida em três etapas. A primeira é a avaliação do risco; a segunda, o seu gerenciamento; e a terceira, a comunicação desse risco. Quando do questionamento de algum risco por um órgão responsável, segundo o Codex Alimentarius, o mesmo mesmo deveria ser respondido caso a caso. A análise de risco então seria feita com base em um antimicrobiano específico em relação a uma espécie animal e a um único organismo. Por exemplo: pesquisar a presença de resistência de salmonellas a um antimicrobiano específico na carne de frango.

Revista AG – Dito isso, como seria um plano estratégico ideal para contenção da resistência bacteriana em níveis preocupantes?

João Palermo – Em primeiro lugar, acredito que o programa tem de ser baseado em ciência. A própria União Europeia, ao banir uso de aditivos antimicrobianos em “caráter de precaução”, contribuiu para a prevalência de processos intestinais de enterite necrótica, resultando no aumento do uso de antimicrobianos e, consequentemente, da prevalência de bactérias resistentes, em especial a salmonella. Em segundo lugar, é importante selecionar a bactéria a ser analisada, entre aquelas quatro que causam toxinfecções alimentares, e rastreá-la nos pontos onde os animais são abatidos ou a carne é processada. Depois, existe toda uma metodologia de análise que deve ser respeitada. No meu entender, o esforço deve ser concentrado no uso de antimicrobianos voltados ao uso humano--animal. A partir daí, seria monitorar o uso, liberar o antimicrobiano perante prescrição de receituário veterinário, implantar guias de prescrição, dar atenção aos canais de distribuição e educar os produtores quanto ao uso racional. É importante verificar o que outros países já fizeram para não repetir os mesmos erros.

Revista AG – Os planos brasileiros e internacionais consideram o monitoramento da resistência bacteriana a antimicrobianos e também do uso dos medicamentos nas medicinas humana e veterinária. A proposta é boa?

João Palermo – Vejo essa proposta como fundamental. Precisamos ter muito bem definido o ponto que estamos e onde queremos chegar. Onde estamos engloba o que, quanto e como se usa os antimicrobianos. Há resistência ou não? Para quais antimicrobianos? Em que espécie animal? Agora, referente a onde queremos chegar: o que vou fazer com os dados obtidos? Qual ponto de corte vai ser utilizado? Como os dados serão analisados? Respondendo a todas essas questões, teremos as medidas práticas de manejo e controle.

Revista AG – Há grande resistência da população urbana a algumas tecnologias utilizadas no agronegócio, a exemplo dos aditivos alimentares e dos tratamentos preventivos com antimicrobianos. Adotar medidas alternativas resolveria a discórdia?

João Palermo – Ácidos orgânicos, óleos essenciais, extratos de plantas, vacinas, probióticos etc., tudo isso é válido de ser estudado, só que estamos lidando com um “bichinho” muito esperto. Como expliquei anteriormente, em questão de horas, ele se multiplica assustadoramente, e, em cada oportunidade de multiplicação, abre-se a possibilidade de rearranjo genético e troca de genoma entre diferentes bactérias. Já encontrei trabalhos científicos sobre bactérias resistentes a ácidos orgânicos, a componentes de óleos essenciais, a fitoquímicos e sobre a presença de genes de resistência em bactérias que são parte de probióticos, portanto a questão não é tão simples de resolver.